入会申込書

お手数ですが、必要事項ご記入の上、下記のメールアドレスもしくは、FAXまでお送りください。

uedakyojyokai@gmail.com

件名に「上田共助会入会申込書」と入れていただけると助かります。

FAX ・TEL0268-23-4332

 

上田共助会 入会申込書

 

   年  月  日  

お名前

 

お名前カナ

 

メールアドレス


お電話番号

 

FAX番号

 

郵便番号

 

ご住所




 

希望会員種目

どちらかにチェックを入れてください。


□ ボランティア   年会費350円
(ボランティア保険代のみ)

□ 正会員(個人)年会費1,200円

□ 正会員(団体・企業)年会費10,000円


  □ 賛助金     一口1,000円

 

 

メッセージ

 












会費・賛助金につきましては、下記の口座へお願いします。

協賛金・年会費の振込先口座はこちらです。

ゆうちょ銀行 記号11150 番号41837191
名義 上田共助会(ウエダキョウジョカイ)

他金融機関からの振込みの場合
店名 一一八(イチイチハチ)
店番118 普通預金 口座番号 4183719



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